Pacientes que recebem o diagnóstico de câncer e começam um tratamento pelo plano de saúde podem enfrentar uma preocupação adicional quando a operadora muda a rede credenciada: a necessidade de continuar o atendimento em outro hospital ou clínica. Embora os planos possam substituir prestadores, a alteração precisa respeitar regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo critérios de equivalência e comunicação aos beneficiários se o plano de saúde trocou o o hospital ou clínica.
A dúvida ganhou destaque após uma reportagem da Banda B sobre pacientes que relataram dificuldades para continuar o tratamento no Instituto de Oncologia do Paraná (IOP), em Curitiba, depois de mudanças na rede de atendimento de um plano de saúde. Os relatos incluíram autorizações direcionadas a outra instituição, demora na liberação de procedimentos e receio de prejuízos à continuidade do tratamento.
Para esclarecer quais são os direitos dos beneficiários em uma situação em que o plano de saúde trocou o hospital ou clínica, a Banda B ouviu Melissa Kanda, advogada especialista em Direito à Saúde. Segundo ela, a possibilidade de trocar um prestador não significa que a operadora possa fazer a mudança de qualquer maneira ou deixar o paciente sem atendimento.
Plano de saúde pode trocar o hospital durante o tratamento?
As operadoras podem substituir hospitais da rede credenciada, mas precisam respeitar critérios definidos pela ANS. A Resolução Normativa nº 585/2023 estabelece que a substituição deve ocorrer por uma unidade equivalente, com comunicação aos consumidores e à agência reguladora com 30 dias de antecedência.
A equivalência considera os serviços hospitalares utilizados pelos beneficiários nos 12 meses anteriores, incluindo categorias de internação e atendimento de urgência e emergência. A regra também prevê que o hospital substituto esteja, em princípio, no mesmo município da unidade retirada da rede. Se não houver prestador disponível no município, podem ser aplicadas as alternativas territoriais previstas na regulamentação.
“Em relação aos hospitais, o plano de saúde pode fazer a substituição desde que o novo hospital indicado seja exatamente do mesmo porte”
explica Melissa Kanda.
A advogada ressalta que a troca não pode resultar na oferta de uma estrutura inferior à necessária para os serviços que eram disponibilizados. Por exemplo, a substituição não deve comprometer o acesso a atendimentos e especialidades que faziam parte da assistência oferecida pelo hospital anterior.
A ANS também prevê a possibilidade de portabilidade de carências em situações específicas de descredenciamento hospitalar. Quando a alteração ocorre no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, o paciente pode solicitar a mudança para outro plano sem cumprir novos períodos de carência, desde que observe as condições aplicáveis. Para essa hipótese, a norma estabelece prazo de até 180 dias a partir do descredenciamento.
A portabilidade, no entanto, não significa que qualquer plano possa ser contratado automaticamente sem requisitos. O beneficiário deve consultar as regras e verificar as opções disponíveis.
E se o plano trocar uma clínica ou o médico?
As regras também permitem a substituição de clínicas e outros prestadores não hospitalares, como serviços de diagnóstico e profissionais de saúde. Nesses casos, a operadora deve observar critérios de equivalência, considerando o tipo de estabelecimento e os serviços especializados oferecidos.
De acordo com as orientações publicadas pela ANS, a substituição deve ocorrer, em regra, por um prestador do mesmo tipo, com os mesmos serviços especializados e localizado no mesmo município. Se não houver prestador disponível, a regulamentação prevê alternativas em municípios limítrofes ou na mesma região de saúde.
A operadora também deve comunicar a substituição aos beneficiários com 30 dias de antecedência, por meio dos canais previstos pela agência. Diferentemente das alterações na rede hospitalar, a substituição de prestadores não hospitalares não exige, em regra, comunicação prévia à ANS.
Para Melissa Kanda, o paciente precisa observar se a mudança foi comunicada corretamente e se o novo serviço oferece condições equivalentes para dar continuidade à assistência.
“É importante deixar claro que o beneficiário tem que ter sido avisado do descredenciamento da clínica ou do hospital”
afirma.
Segundo a advogada, se não houver a comunicação exigida no prazo de 30 dias, o descredenciamento pode ser contestado pelo beneficiário que está em tratamento naquele serviço. A orientação é registrar a reclamação na ouvidoria do plano de saúde e também na ANS.
A simples preferência por continuar com o mesmo médico ou equipe, porém, não garante automaticamente o direito de permanecer em um prestador que deixou de integrar a rede. De acordo com a especialista, o paciente pode apresentar razões objetivas para contestar a mudança, especialmente quando houver preocupação fundamentada com a segurança ou a eficácia da continuidade do tratamento.
Plano pode atrasar autorizações durante a mudança?
A alteração da rede credenciada não elimina a obrigação da operadora de garantir a cobertura contratada. A ANS estabelece prazos máximos para diferentes tipos de consultas, exames, terapias e procedimentos.
Entre os prazos previstos pela agência estão:
- Consulta com médico de especialidade: até 14 dias úteis.
- Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: até 10 dias úteis.
- Procedimentos de alta complexidade: até 21 dias úteis.
- Tratamentos antineoplásicos e procedimentos radioterápicos abrangidos pela categoria prevista na norma: até 10 dias úteis.
Os prazos variam conforme a classificação do atendimento e as condições previstas na regulamentação. Eles se referem à garantia de atendimento por um prestador da rede, não necessariamente ao profissional ou estabelecimento específico de preferência do beneficiário.
Segundo Melissa Kanda, a mudança de prestador não deve servir como justificativa para atrasar a liberação de procedimentos ou medicamentos. A operadora precisa garantir que o paciente consiga dar continuidade ao tratamento dentro dos prazos aplicáveis.
“Então, a mudança de serviço de saúde não pode implicar em nenhuma demora ou prazo adicional para a liberação”
afirma a advogada.
A especialista cita como exemplo um paciente que realiza quimioterapia em ciclos regulares. A transferência para outra instituição precisa ser organizada para que o tratamento continue conforme a programação indicada pela equipe médica, sem interrupções decorrentes de dificuldades administrativas.
Caso o paciente esteja internado quando ocorrer o descredenciamento do hospital, a operadora deve custear a internação naquela unidade até a alta hospitalar, conforme as regras da ANS.
O que fazer se o plano mudar o local do tratamento?
O primeiro passo é guardar a comunicação recebida sobre a alteração da rede credenciada e entrar em contato com a operadora para esclarecer como será feita a continuidade do atendimento.
Melissa Kanda recomenda que o paciente solicite uma cópia do prontuário médico à instituição em que era atendido. O documento reúne informações importantes para que a nova equipe conheça o histórico clínico, os procedimentos realizados e o tratamento em andamento.
“Uma vez que o beneficiário é notificado da mudança da rede credenciada, então nós sempre orientamos que ele peça todo o prontuário dele do local onde ele fazia tratamento”
explica.
A advogada também orienta que o paciente agende a continuidade do atendimento no novo prestador indicado pela operadora. Se houver dificuldade para marcar consultas, liberar medicamentos ou realizar procedimentos, a recomendação é comunicar imediatamente o plano de saúde e registrar a ocorrência na ANS.
Veja os principais passos:
- Guarde os documentos: mantenha mensagens, e-mails, autorizações, pedidos médicos e números de protocolo.
- Peça o prontuário: solicite à instituição anterior uma cópia dos registros necessários à continuidade da assistência.
- Entre em contato com o plano: informe o problema e peça uma solução para manter o tratamento dentro do prazo indicado.
- Registre uma reclamação: se a operadora não resolver a situação, procure a ANS pelos canais oficiais de atendimento ao consumidor.
- Busque orientação jurídica, se necessário: em caso de risco de interrupção do tratamento ou de negativa de cobertura, um advogado especialista em Direito à Saúde pode avaliar as medidas cabíveis.
A ANS orienta que o beneficiário procure primeiro a operadora e guarde o protocolo. Se não conseguir atendimento dentro do prazo máximo aplicável, pode registrar uma reclamação na agência.
O objetivo é garantir que a mudança administrativa na rede credenciada não comprometa a assistência de que o paciente precisa. Como ressalta a especialista, a transferência deve ser organizada para que o tratamento tenha continuidade, com acesso aos serviços cobertos e dentro dos prazos previstos.
